Продукция

Восстановление наружной коллатеральной связки с использованием винтов ActivaScrew™

Клинический случай 10

 Восстановление наружной коллатеральной связки с использованием винтов ActivaScrew

Tero J?rvinen, M.D., Ph.D.
Professor, Chief Surgeon
Tampere University Hospital, University of Tampere

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

Номер пациента_______                                                                             Инициалы пациента _____  

Курение  НЕТ                                                                                   Пол женский

Алкоголь   УМЕРЕННО                                                                Возраст 31 год

Общие заболевания     НЕТ                                                          Рост   171 см

Прием мед.препаратов   НЕТ                                                      Вес  55 кг

Описание случая

Дата травмы 26/04/2015                                                                              Код диагноза  S83.4

Диагноз  Ruptura Ligamentum  Collaterale genu I.sin             Пометки: Разрыв наружней коллатеральной связки

Причина травмы  Травма во время тренировки по боям без правил  

Операция

Хирург  Проф. Tero  J?rvinen                                                        Дата операции 17/06/2015

Описание операции   Modified LaPrade-technique for LCL reconstruction

Время операции__1__ час__02_мин                                        Способ иммобилизации   НЕТ

Пребывание в больнице  1 день                                                  Нагрузка запрещена   3 недели

Больничный лист 4 0 дней                                                           Частичная нагрузка 3-4 недели

Бескровное поле во время операции  ДА

Профилактический антибиотик   ДА                                         Если ДА, то наименование     ZINACEF

Имплантат 1   введение ActivaScrew                                         Размер 7*24       LOT: S  

Комментарии  - проблемы при введении не выявлены

Имплантат 2   введение ActivaScrew                                         Размер 7*30     LOT: S    

Комментарии  - проблемы при введении не выявлены

Осмотры

После операции

Осмотр 1

Осмотр 2

Осмотр 3

Осмотр 4

Дата

18/06/2015

02/08/2015

23/09/2015

16/12/2015

 

Время после операции (недели)

-

6

14

26

 

Объективный результат

отлично

отлично

отлично

отлично

 

Субъективный результат

отлично

отлично

отлично

отлично

 

Макс.ширина феморального тоннеля (мм)

7

 

 

 

 

Макс.ширина тибиального тоннеля (мм)

7

 

 

 

 

Стабильность сустава

отлично

отлично

отлично

отлично

 

Отек

умеренный отек

Нет

нет

нет

 

Покраснение

умеренное покраснение

легкое покраснение

Нет

Нет

 

Реакция тканей

Нет

Нет

Нет

нет

 

Болевые ощущения

умеренные боли (периодический прием медикаментов)

Небольшая боль  (без медика ментов)

Нет

нет

 

Объем движений

Невозможен

норма

норма

норма

 

Физическая активность

Очень ограниченная

Умеренная

Умеренная

Как раньше

 

Инфекции

Нет

Нет

Нет

нет

 

Повторная операция

 

Нет

Нет

нет

 

 

1. Описание случая

Пациентка – 31-летняя женщина без сопутствующих заболеваний, медикаменты не принимает. Получила травму левого колена во время спортивной тренировки по боям без правил в апреле 2015 года. Она была направлена к хирургу-ортопеду через 3 недели после травмы, когда ее «вывихнутое» колено не прошло само со временем. При осмотре - подозрение на полный разрыв наружней коллатеральной связки, III степени (полная картина при варусном стресс-тесте). Пациентке была сделана МРТ, и были даны рекомендации носить  ортопедический аппарат (ортез) с полным объемом движений и полной нагрузкой. МРТ подтвердила разрыв наружней коллатеральной связки (с дистальной стороны, т.е. малоберцовой кости), в то время как другие заднебоковые связки коленного сустава были не повреждены (фото 1). Так как колено было совершенно неустойчиво к варусному вращению при осмотре в 6 недель, пациентке было рекомендовано оперативное вмешательство.


Фото 1    МРТ подтвердила разрыв наружной коллатеральной связки с дистальной стороны, т.е. малоберцовой кости), в то время как другие задне-боковые связки коленного сустава были не повреждены.

Открытая реконструкция наружной коллатеральной связки с использованием модифицированной техники LaPrade и биодеградируемых интерферентных винтов была проведена в июне 2015. Оперативный план был провести артроскопию, чтобы убедиться, что коленный сустав цел, и затем провести открытую восстановительную реконструкцию связки с использованием подготовленной полусухожильной мышцы-сухожилия и интерферентных винтов ActivaScrew™ для фиксации трансплантата.

2. Операция

Артроскопия, выполненная через переднелатеральный вход, не выявила травм хряща, связок или мениска и была завершена в течение несколько минут. Реконструкция наружной коллатеральной связки была выполнена с использованием аутогенного полусухожильного трансплантата с помощью технологии LaPrade с некоторыми модификациями. Если коротко, то стандартный латеральный прямой разрез был сделан над заднебоковой стороной колена. Были определены дистальное сухожилие двуглавой мышцы бедра и илиотибиальный тракт. Был выявлен общий малоберцовый нерв вдоль малоберцовой шейки. Пальпация мышечно-сухожильного соединения подколенной мышцы и подколенно-фибулярной связки была проведена с целью определения их целостности. Был сделан продольный разрез от малоберцовой головки в головном направлении для определения присоединения/разрыва наружной коллатеральной связки к малоберцовой головке. Оторванный конец наружной коллатеральной связки был обнаружен приблизительно в 2.5 см над головкой малоберцовой кости и, несмотря на то, что наружная коллатеральная связка не была повреждена, не было никакой возможности для ее повторного прикрепления. Были подготовлены реконструктивные тоннели для трансплантата. Сначала был использован 6 мм расширитель, чтобы просверлить фибулярный тоннель. Он был введен в малоберцовую кость в месте прикрепления наружней боковой связки коленного сустава с боковой стороны фибулярной головки и был выведен с переднемедиальной стороны малоберцовой кости, дистально к месту прикрепления межберцовой связки. Ногу расположили в выпрямленном состоянии, илиотибиальный тракт был оттянут вперед, чтобы открыть доступ к месту прикрепления наружной коллатеральной связки к бедру прямо за боковым надмыщелком. С помощью спицы Киршнера было сделано отверстие в месте присоединения наружной коллатеральной связки, которое вышло с переднемедиальной стороны бедренной кости. Для увеличения глубины отверстия до 30 мм использовался 6-мм расширитель. Сделали разрез над анзериновой сумкой, и была обнаружена полусухожильная мышца; сухожилие передней крестообразной связки было взято для создания трансплантата полусухожильной мышцы. Затем трансплантат был подготовлен  с обеих сторон с помощью шовного рассасывающегося материала №1, чтобы трансплантат мог пройти через реконструктивные тоннели. Трансплантат наружной коллатеральной связки проведен в феморальный тоннель через отверстие на глубину 25 мм и закреплен на месте с помощью интерферентного винтаActivaScrew™ (7 х 30 мм) после использования метчика. Затем трансплантат был проведен под илиотибиальным трактом. Потом он был проведен с латеральной стороны медиально через малоберцовый тоннель. Малоберцовая фиксация была выполнена с помощью интерферентного винтаActivaScrew™ (7 х 24 мм) после сгибания колена под углом 20° с натяжением на конце трансплантата и с вальгусным усилием для уменьшения бокового защемления. Последующий осмотр показал, что это исключило вероятность варусного открытия, как при полном выпрямлении, так и при сгибании колена на 30°. Для обеспечения дополнительной фиксации, трансплантат был пришит  сам к себе и к хвостовой части разорванной наружной коллатеральной связки пациента рассасывающимся шовным материалом. 

3. Постоперационный протокол и результаты

3.1. Периоперационный период

Оценка результата в конце открытой процедуры; отсутствие варусного отверстия при полном разгибании или сгибании колена на 0 °- 90 °.

3.2. Послеоперационный режим

Швы были сняты через 2 недели после операции. Несмотря на боковой разрез кожи, пациентка использовала ортез с самого начала. В течение 3 недель после операции она не нагружала ногу и к полной нагрузке перешла через 1 месяц. Пациентка использовала ортез в течение  6 недель и ей были разрешены различные движения без ограничений с шиной сразу после операции. Ежедневно многократно выполнялись подъемы ноги в коленном ортезе. Использование велотренажера и жима для ног до макс.90° сгибания в коленном суставе пациентка начала через 6 недель после операции, и затем она перестала использовать ортез. Пациентка начала делать упражнения, требующие полной нагрузки на ногу, и вернулась к обычной ежедневной активности через 6 недель и вышла на работу с больничного в это же время, на 2 недели раньше первоначального графика. Пациентка не наблюдала никаких симптомов в обычной деятельности (не было ни боли, ни отека, восстановилась походка, не наблюдалось проблем с подъемом и спуском по лестнице).

3.3. Осмотр через 6 недель

Пациентка пришла на осмотр, слегка прихрамывая, но с полной нагрузкой на ногу. Она носила ортез на оперированном колене, но перестала использовать костыли через 4 недели после операции и вернула полную нагрузку на ногу. При осмотре не было обнаружено отека в коленном суставе и место разреза было закрыто и хорошо заживало. Диапазон движений 0°-145° (нет недостатка в сгибании). Проведен McMurray-тест -/-. Колено было стабильно при варусном вращении в разогнутом состоянии и при сгибании колена на 0°-100°. Была замечена небольшая атрофия четырехглавой мышцы. Пациентка отметила, что восстановление идет хорошо и попросила закрыть больничный лист на 2 недели раньше планируемого срока.

3.4. Осмотр через 3 месяца

Пациентка пришла на осмотр без какого-либо видимого прихрамывания,  с полной нагрузкой на ногу, без поддерживающего ортеза на оперированном колене (прекратила его использование через 6 недель после операции). Осмотр не выявил отека в коленном суставе, место разреза полностью зажило. Диапазон движений 0°-145° (нет недостатка в сгибании). McMurray-тест -/-. Колено было полностью стабильно и безболезненно при варусном вращении в разогнутом состоянии и при сгибании колена на 0°-100°.  Атрофия четырехглавой мышцы не замечена. По ощущениям пациентки восстановление проходило хорошо. Она начала тренировки с нагрузкой в 6 недель и легкий бег трусцой через 2 месяца, а также спросила разрешения вернуться к силовым тренировкам сразу после осмотра.

 3.5. Осмотр через 6 месяцев

Пациентка не чувствовала никаких ограничений при осмотре. Она вернулась к силовым тренировкам неделю назад, не испытывая при этом никаких негативных симптомов. Пациентка зашла в комнату для осмотра без видимого прихрамывания,  с полной нагрузкой на оперированную ногу. Клинический осмотр не выявил отека или болевых ощущений при пальпации коленного сустава. Диапазон движений 0°-145° (нет недостатка в сгибании). McMurray-тест -/-. Колено было полностью стабильно и безболезненно при варусном вращении в разогнутом состоянии и при сгибании колена на 0°-100°.  Атрофия четырехглавой мышцы не замечена. По ощущениям пациентки восстановление прошло отлично, без рецидивов и состояние ее колена вернулось к обычному (со шрамами, соответственно). Она продолжает тренировки с усиленной нагрузкой  и увеличивает расстояние и интенсивность беговых тренировок. Пациентка постепенно вернулась к силовым тренировкам и принимала участие в соревнованиях с полной нагрузкой неделю назад, не испытывая при этом никаких негативных ощущений.  

3.6. Осмотр через 8 месяцев

Пациентка не испытывала никаких рецидивов при осмотре через 8 месяцев после операции. Она вернулась к силовым тренировкам (соревнованиям) более 2 месяцев назад и не испытывала никакого дискомфорта. Пациентка зашла в комнату для осмотра без видимого прихрамывания,  с полной нагрузкой на оперированное колено. Клинический осмотр не выявил отека или болевых ощущений при пальпации коленного сустава. Диапазон движений 0 ° - 145 ° (нет недостатка в сгибании). McMurray-тест -/-. Колено было полностью стабильно и безболезненно при варусном вращении в разогнутом состоянии и при сгибании колена на 0°-100°.  Атрофия четырехглавой мышцы не замечена. По ощущениям пациентки восстановление прошло отлично, без рецидивов и состояние ее колена вернулось к обычному (со шрамами, соответственно). Она продолжает тренировки с усиленной нагрузкой  и увеличивает расстояние и интенсивность беговых тренировок, а также занимается спринтом и упражнениями с резкой переменой направления движения. Пациентка полностью вернулась к силовым тренировкам и записалась на участие в соревнованиях на ближайшее время.  

4. Обсуждение и заключение

Наметка на кости, выполненная инструментом Bioretec (метчиком), является важной частью при реконструкции наружной коллатеральной связки. Сочетание введения винта ActivaScrew™ с наметкой, выполненной перед введением винта, гарантирует удобное введение винта и не повредит трансплантат (трансплантат не истирается, как это бывает при использовании металлических винтов). Так как головка малой берцовой кости довольно мала, я предпочитаю отверстие в кости не более 6 мм. Интерферентные винты ActivaScrew™ 6 - 7 мм существенно меньше, чем интерферентные винты, используемые при реконструкции передней крестообразной связки. Тем не менее, их легко ввести и не сломать при введении. Так как они короткие (20мм), винт целиком удерживается в костном тоннеле малоберцовой кости и не вызывает раздражения мягких тканей после фиксации из-за того, что он большей длины, чем предполагалось. В моей клинической практике я не наблюдал случаев поломки имплантата во время введения винта или каких-либо побочных реакций, связанных с  каким-либо видом имплантата, несмотря на активное использование интерферентных винтов Bioretec?s ActivaScrew™ (>400 винтов имплантировано). Стерильная упаковка винта гарантирует асептическое использование и, таким образом, сокращает риск загрязнения имплантата во время операции.   

5. Контактная информация по данному случаю лечения

 Professor & Chief Surgeon
Tero J?rvinen, M.D., Ph.D.
Department of Orthopaedic Surgery
Tampere University Hospital & University of Tampere FI-33014 University of Tampere, Tampere, Finland Tel. +358-44-285 4620
Fax.   +358-3-3551-8450
Email: blteja@uta.fi

6. Рекомендованная литература

1]      LaPrade RF, Spiridonov SI, Coobs BR, Ruckert PR, Griffith CJ. Fibular collateral ligament anatomical   reconstructions:   A   prospective   outcomes   study.   Am   J   Sports   Med. 2010;38(10):2005-2011