Продукция

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия

Строение ахиллова сухожилия:

Ахиллово сухожилие - самое прочное сухожилие человека. Оно отличается высокой устойчивостью к разрыву, значительной эластичностью и пластичностью при незначительной растяжимости. Ахиллово (пяточное) сухожилие - это общее сухожилие m.gastrocnemius и m.soleus. Проксимально части сухожилия достаточно четко различимы: сухожилие m.gastrocnemius начинается как широкий апоневроз от дистальной части мышечного брюшка, а сухожилие m.soleus в виде полосы проксимально по задней поверхности мышцы. Длина компонента gastrocnemius колеблется от 11 до 26 сантиметров, а soleus - 3-11 см. Дистально ахиллово сухожилие становится все более округлым на поперечных разрезах вплоть до уровня на 4 см проксимальнее прикрепления к пяточной кости, где оно имеет наименьшую толщину (площадь около 0,8-1,4 см2), а затем несколько расширяется и веерообразно крепится к пяточной кости. С места слияния сухожильные волокна принимают спиралевидное направление, таким образом, что волокна медиальной головки m.gastrocnemius переходят по задней поверхности сухожилия латерально и прикрепляются к латеральной поверхности пяточной кости, центральная часть сухожилия состоит в основном из волокон m.soleus, которые крепятся к пяточной кости медиально

Ткань ахиллова сухожилия состоит на 30% из коллагена (в основном I типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды. Коллагеновые волокна группируются в первичные пучки, из которых формируются большие вторичные пучки или фасцикулы, которые окружены эндотеноном – рыхлой соединительной тканью, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и обеспечивающей возможность некоторого скольжения пучков относительно друг друга. Пучки группируются вместе, формируя сухожилие, окружаемое паратеноном. Паратенон состоит из двух листков: висцерального – эпитенона, покрывающего все сухожилие, и париетального – перитенона, граничащего с окружающими тканями. Листки паратенона разделены капиллярным слоем жидкости для уменьшения сил трения при движениях сухожилия.

Артериальное кровоснабжение осуществляется в проксимальных отделах за счет ветвей a. tibialis posterior, а в дистальных – из артериальной сети пяточной кости, которая образуется при слиянии коммуникантных ветвей a. tibialis posterior и a. fibularis. Кровоток в ахилловом сухожилии осуществляется главным образом за счет сосудов, проникающих через брыжейку паратенона. Сосуды, проникающие в сухожилие в мышечно-сухожильном переходе или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости играют подчиненную роль. Количество сосудов, снабжающих сухожилие снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 2-5 см от пяточного бугра. Венозный отток осуществляется посредством коммуникантных вен в поверхностную и глубокую венозные системы.

В месте прикрепления сухожилия к пяточной кости расположены 2 слизистые сумки: bursa achillea - между сухожилием и кожей, и bursa subachillea (retrocalcanearis) - между сухожилием и пяточной костью. Обе сумки выполняют защитную функцию, снижая трение между сухожилием и окружающими тканями.

 

Диагностика повреждения ахилова сухожилия

Основным методом диагностики подкожного разрыва ахиллова сухожилия является клинический. Пациенты с острым разрывом ахиллова сухожилия обычно жалуются на внезапно возникшую боль в пораженной конечности, отмечают ощущение удара по задней поверхности голени в момент наступления травмы. Некоторые пациенты сообщают о слышимом щелчке или треске. Опора на пораженную конечность часто затруднена, невозможен подъем на передние отделы стопы.

При осмотре выявляется диффузная отечность нижней трети голени и пальпируемое западение по ходу ахиллова сухожилия. Место разрыва обычно расположено в 2-6 сантиметрах проксимальнее пяточного бугра.

Важное место в постановке диагноза разрыва ахиллова сухожилия имеют следующие клинические симптомы:

- тест сжимания или тест Thompson-Simmonds: пациент лежит на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мышечную часть верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение мышечной части не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих конечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может быть получен при частичном разрыве или наличии m.plantaris.

- симптом сгибания колена. Пациент, лежащий на столе вниз животом, активно сгибает колени. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне падает в нейтральное положение или в положение тыльного сгибания, устанавливается диагноз разрыва ахиллова сухожилия.

В целом клиническая диагностика разрыва ахиллова сухожилия не представляет трудностей для врача-специалиста, однако даже в крупных медицинских центрах ошибки первичной диагностики составляют до 20%. Поэтому большое значение имеют инструментальные методы исследования такие как МРТ, УЗИ и др.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия:

Взгляды на лечение разрыва ахиллова сухожилия претерпевали существенные изменения. До 20-х годов прошлого века единичные случаи подкожных разрывов лечились в основном консервативно. После публикации в 1929 году работы Quenu и Stoianovitch широкое распространение получило открытое оперативное восстановление сухожилия, которое стало методом выбора при лечении данного повреждения на последующие 40 лет. В 1968 появившееся сообщение Lea and Smith, которые смогли достичь сравнительно хороших результатов при использовании гипсовой иммобилизации, вывело дискуссию о лечении разрыва ахиллова сухожилия на новый уровень: неоперативное лечение получило широкое распространение в странах Скандинавии и Северной Америки, в то время как большинство травматологов Европы оставались сторонниками открытого восстановления непрерывности сухожилия.

После публикации Ma and Griffith в 1978 году [32] сообщения о применении подкожного шва сухожилия, как компромиссного варианта между консервативным и оперативным лечением, данный метод получил широкое признание и распространение.

Кроме того, важное влияние на эволюцию взглядов на лечение закрытого разрыва ахиллова сухожилия оказало появление и внедрение в клиническое применение неинвазивных диагностических методов, таких как УЗИ и МРТ. С их появлением стала возможной непосредственная визуализация сухожилия, что обеспечило получение нужной для выбора метода лечения информации.

Целью лечения разрыва ахиллова сухожилия, независимо от применяемого метода, является адаптация сухожильных концов в правильном положении и фиксация их до окончания процессов заживления, с восстановлением исходного соотношения длин сухожильной и мышечной частей комплекса икроножной мышц.

В настоящее время используются следующие методы лечения разрыва ахиллова сухожилия: оперативное лечение, которое в свою очередь делиться на открытое ( с пластикой или без) и чрезкожное оперативное лечение, а также консервативное лечение.

В2001 г M?ller et al. (2001) докладывали, что частота повторных разрывов составляет  20.8% после консервативного лечения и  1.7% после оперативного лечения. В настоящее время чрескожная методика лечения разрывов ахиллова сухожилия занимает промежуточное место между открытым оперативным методом лечения  и консервативном.Лим и др в 2001 г в ходе длительных исследований сделали вывод, что частота осложнений при чрескожном методе оперативного лечения значительно ниже чем при открытом вмешательстве.Вонг и др. в 2002 году отметили, что несмотря на снижение частоты инфекционных осложнений, возрастает частота возникновения других осложнений в первую очередь это повреждения малоберцового нерва. По исследованиям в

БелНИИ травматологии и ортопедии получились следующие результаты см таблицу

Осложнения

Открытое восстановление n=259

Чрезкожный шов n=54

%

%

Большие:

- повторный разрыв

7

2.7

4

7,4

- глубокое нагноение / лигатурные свищи

28

10,8

-

-

- некроз краев раны, требующий оперативного лечения

6

2.3

-

-

Всего

41

15.8

4

7,4

Малые:

- нарушения чувствительности в зоне n.suralis

18

6.9

5

9,2

- поверхностная инфекция

5

1.9

1

1,8

- замедленное заживление послеоперационной раны

4

1.5

-

-

- паратравматическая экзема

4

1,5

1

1,8

Всего

30

11.6

7

12,9

ВСЕГО

71

27.8

11

20,3

 

Техника чрескожного шва ахиллова сухожилия

Первое сообщение о примении подкожного шва ахиллова сухожилия появилось в 1977 году. Ma and Griffith применили разработанную ими методику в небольшой серии из 18 пациентов и наблюдали лишь два случая мелких неинфекционных кожных осложнений, случаев повторного разрыва не наблюдалось. Метод заключался в наложении сухожильного шва типа Кюнео через 6 небольших проколов кожи вдоль медиального и латерального краев ахиллова сухожилия, без непосредственной его визуализации. Также возможна несколько другая методика суть которой состоит в нанесении небольшого продольного разреза до 2 см в проекции разрыва сухожилия и проведении шовного материала через небольшие парные проколы кожи, произведенные в 4-5 см проксимально от основного разреза, и на уровне прикрепления сухожилия к пяточному бугру. При подошвенном сгибании стопы производится затягивание нитей под непосредственным визуальным и пальпаторным контролем адаптации сухожильных концов. При любом из методов оперативного лечения наиболее целесообразно я является использование монофиламентных нитей d=0.22 мм. Использование такой малотравматичной техники позволило избежать осложнений как оперативного, так и консервативного методов лечения. Минимальная травматизация кожных покровов и скользящего аппарата сухожилия обеспечивает быстрое неосложненное заживление кожных ран и не нарушает слабое кровоснабжение ахиллова сухожилия. Проведение нити через оба конца разорванного сухожилия обеспечивает их надежное сопоставление на всем протяжении лечения.

 С технической точки зрения при оперативном лечении разрыва ахиллова сухожилия следует учитывать следующие моменты:

1. Срок операции после разрыва. Quenu и Stoianovitch в 1929 году постановили, что разрыв ахиллова сухожилия «должен быть оперирован, и оперирован без отсрочки». Современные исследования подтверждают это мнение. Так, Zwipp et all., 1989 сообщает об уровне раневых осложнений 6,6% при проведении операции в сроки до 48 часов после травмы; при выполнении вмешательства позднее 48 часов этот показатель составил 19.4%

2. Выбор метода вмешательства. При этом следует различать свежие и застарелые повреждения, условной границей между которыми служит 3-х недельный срок после получения травмы. В течение первых трех недель практически всегда удается достичь удовлетворительной адаптации сухожильных концов и выполнить первичный шов сухожилия. В срок более трех недель, вследствие ретракции проксимального конца сухожилия и ригидности икроножной мышцы, непосредственная адаптация концов сухожилия затруднительна, и сухожильный шов должен быть дополнен пластическими мероприятиями для снижения риска повторного разрыва.

Послеоперационное лечение:

Основные принципы:

1. Необходимость защиты оперированного сухожилия от избыточных нагрузок;

2. Возможная минимизация отрицательного влияния иммобилизации на состояние мышц, трофику суставов, проприоцепцию

Наиболее распространенная тактика послеоперационного ведения больных является длительная (на протяжении 6-9 недель) гипсовая иммобилизация конечности с фиксацией голеностопного сустава  в положении полного подошвенного сгибания и коленного сустава, согнутого на 20-30°, с постепенным переводом голеностопного сустава в нейтральное положение и освобождением коленного на 3-5 неделях иммобилизации.

Несмотря на широкую распространенность такого метода послеоперационного ведения больных, он имеет целый ряд недостатков в виде гипотрофии икроножной мышцы, развития контрактур суставов, формирования спаек между сухожилием и окружающими тканями, нарушений проприоцептивной регуляции двигательной функции и потери стереотипа движения.

Указанные выше моменты послужили причиной проведения многочисленных экспериментальных и клинических исследований, направленных на разработку более физиологичного режима послеоперационного ведения больных.

Клинические исследования с использованием ранних дозированных движений в голеностопном суставе после оперативного восстановления ахиллова сухожилия не только не обнаружили каких-либо отрицательных моментов в виде увеличения количества повторных разрывов или нарушения заживления ран, но и наоборот, показали, что скольжение сухожилия нарушается в меньшей степени, а разработка движений в голеностопном суставе резко сокращается по времени.

В настояще время в развитых странах(например в UNIVERSITY OF OULU)  наблюдается практически полный отказ от иммобилизации коленного сустава. Фиксация стопы производится в положении умеренного подошвенного сгибания, обеспечивающего разгрузку шва сухожилия.