Продукция

Операция Latarjet-Bristow, выполненная с помощью биодеградируемых винтов.

Allan Andrew Young, MD, MBBS, MSpMed, PhD, FRACS (Orth),* Roberto Maia, MD, Claudio Moraga, MD, Vaqar Latif, MD, Jean-Pierre Liotard, MD, and Gilles Walch, MD

 

Операция Latarjet-Bristow оказалась надежной и безопасной процедурой при лечении рецидивной передней нестабильности, особенно в случаях со значительным остеопорозом.1-4   Традиционно, коракоидный трансплантат был прикреплен к суставу (glenoid) одним или двумя металлическими винтами. Хотя операция Latarjet-Bristow имеет низкий уровень возникновения осложнений, одна из причин для повторной операции – это удаление винтов.5-7  Вероятность случаев удаления винтов не большая, но существенная, из нашего опыта это 2-3% на более чем 2000 случаев, и выполняется эта операция из-за болевых ощущений, связанных с раздражением от головки винта. 

Еще одна проблема, связанная с использованием металлических винтов, это вероятность возникновения  наводки от металлических винтов при последующей визуализации. Чтобы избежать этих потенциальных проблем, связанных с металлоконструкциями, мы рассматривали возможность использования биоабсорбируемых винтов для фиксации клювовидного трансплантата. Нашей главной целью была способность успешного заживления коракоидного трансплантата при использовании биодеградируемых винтов. Винты должны обеспечить достаточную компрессию, чтобы стимулировать сращение кости и поддерживать свою прочность для активной реабилитации плеча, по крайней мере до того момента, пока трансплантат достаточно срастется, как правило через 3 месяца после операции. Мы также заинтересованы узнать, были ли какие-то интраоперационные осложнения, связанные с использованием биодеградируемых винтов, такие как поломка винта во время его введения. Таким образом, целью данного исследования было оценить начальное радиологическое заживление трансплантата с использованием биодеградируемых винтов и комментирование нашего первого опыта использования данного метода фиксации при операции Latarjet-Bristow. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Открытая операция Latarjet это первая процедура основных авторов по лечению рецидивной передней нестабильности. В 2009 году было проведено 12 открытых операций с использованием биодеградируемых винтов у 11 пациентов с рецидивной передней нестабильностью. 7 пациентов были мужчины, 4 – женщины. 10 из 11 пациентов были правши, и 6 операций было проведено на доминирующее плечо. Средний возраст на момент операций был 28,6 лет (от 16,6 до 46,3 лет). Все пациенты прошли предоперационный стресс тест и положительный тест на смещение.8,9. У одного пациента был замечен разрыв на всю толщину надостной мышцы, который был зашит чрескостным шовным материалом во время операции Latarjet-Bristow.

Для проведения данного исследования было получено разрешение Институтского наблюдательного совета

Биодеградируемые винты

Для данного исследования были использованы биодеградируемые компрессирующие винты 4,5 мм (Resorbable Fixation System- RFS, Tornier, TX), состоящие из сополимера L-lactic/co-гликолиевой кислоты (PLGA 85L/15G) (рис.1). Винты были введены согласно инструкции производителя и согласно той же инструкции должны были поддерживать свою прочность в течение первых 8 недель с полной деградацией в течение приблизительно 2 лет. Данные полимеры разлагаются in-vivo в процессе гидролиза на a-гидроксикислоты, которые выводятся из организма в процессе метаболизма. Винты спроектированы таким образом, чтобы быть совместимыми с АО-инструментами, и включают металлический одноразовый адаптор для введения.

Хирургическая техника

Операция проводилась как было описано выше2, по технологии Latarjet и была модифицирована Patte и Debeyre10.

 

Рис.1. 4,5 мм RFS(Resorbable Fixation System) биодеградируемый компрессирующий винт (Tornier, TX), включающий одноразовый металлический адаптор для введения.

Под общим наркозом и с межлестничным блоком пациента разместили в полулежачем положении. Вертикальный разрез кожи размером 4-5 см был выполнен от кончика коракоидного выступа в сторону подмышечной складки. Был использован ограниченный дельтопекторальный доступ. Корако-акромиальная связка была отделена в 1 см от места прикрепления к коракоидному выступу, так же как и  малая грудная мышца. На коракоидном выступе была потом проведена остеотомия в месте соединения горизонтальной и вертикальной частей. Кортикальный слой нижней части был удален с помощью осциллирующей пилы для создания плоской поверхности губчатой кости. Было сделано 2 отверстия с помощью сверла диаметром 3,2 мм приблизительно в 1 см друг от друга (1 отверстие сверху и 1 снизу). Отверстия были обработаны метчиком 4,5 мм и зенкером (Рис. 2А). Подлопаточная мышца была разделена вдоль линии волокон в месте соединения - две трети сверху и одна треть снизу, чтобы открыть доступ к передней капсуле. Была выполнена вертикальная артротомия и внутрь помещен внутрисуставный ретрактор (ранорасширитель). Поражение Bankartа было удалено, включая суставную губу и передний периостальный рукав. Передненижний кортикальный слой сустава был удален костным долотом для образования плоского костного ложа. Нижнее отверстие было просверлено в суставе (glenoid) и обработано метчиком 4,5 мм (Рис. 2В).  Коракоидный трансплантат затем был зафиксирован одним винтом таким образом, что он находился в одной плоскости с поверхностью сустава. Биодеградируемый винт 4,5 мм (RFS винт, Tornier, TX), длиной 35 мм, был введен и затянут с использованием «метода двух пальцев» во избежание слишком сильного затягивания. Окончательная фиксация была достигнута путем высверливания верхнего отверстия через коракоидный отросток и суставную поверхность, нанесением резьбы метчиком, определением длины винта с помощью ограничителя глубины, и введением второго 4,5 мм биоабсорбируемого винта подходящей длины. Первый винт был в дальнейшем затянут с помощью метода двух пальцев, чтобы обеспечить адекватную компрессию трансплантата. Положение трансплантата было проверено, чтобы он находился в одной плоскости с суставной поверхностью и главное, чтобы не было никакого бокового нависания. В итоге, конец коракоакромиальной связки был пришит к передней капсуле, зафиксировав руку в максимально вывернутом наружу положении.

Послеоперационная реабилитация

Пациентам было рекомендовано носить косыночную повязку 15 дней после операции. Реабилитация с иммобилизацией по высоте и с наружней ротацией была разрешена на 3 день. Через 15 дней после операции пациентам были разрешены обычные занятия повседневной жизни, и продолжилась иммобилизация по высоте и вращению рукой. Через 1 месяц после операции пациентам было разрешено постепенно возобновить спортивную нагрузку (бег, плавание, катание на велосипеде) без особой нагрузки на верхние конечности. Постепенное возвращение к спортивной деятельности, в том числе к контактным видам спорта, было разрешено через 3 месяца после клинической и радиографической оценки удовлетворительного заживления коракоидного трансплантата.

РИС. 2
А. Подготовка коракоидного трансплантата зенкером.
В. Подготовка суставного отверстия с помощью метчика 4,5 мм.

Радиографическая оценка

Все пациенты прошли полное предоперационное радиографическое обследование под телерентгенологическим контролем, включая переднезаднюю проекцию в среднем, наружном и внутреннем положении и сравнительную вспомогательную проекцию по Bernageau и др.11. Все пациенты прошли простую рентгенограмму на следующий день после операции и повторно через 3 месяца. В дополнение всем пациентам было проведено КТ сканирование через 3 месяца после операции. На снимках с КТ и на рентгене было зафиксировано заживление костного блока на переднем суставе. Радиологическое свидетельство регенерации было подтверждено наличием соединения между костным блоком и суставом (glenoid), в дополнение к отсутствию просветления на рентгенограмме в месте срастания. Наличие сплошной рентгенопрозрачной линии между трансплантатом и суставом (glenoid) считается свидетельством несращения или псевдоартроза костного блока.

Положение костного блока в горизонтальной плоскости также было оценено на КТ сканировании. Было определено три позиции: прямая (вровень), когда сустав и костный блок стоят в одну линию или расположены до 2 мм ближе к центру, нависающая (выступающая), когда костный блок находится сбоку по отношению к линии суставного соединения, и средняя, когда костный блок ближе к центру относительно линии соединения более, чем на 2 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты были обследованы для получения радиологического свидетельства заживления костного трансплантата на простом радиографе и на КТ.(рис.3) Положение всех костных трансплантатов было оценено как удовлетворительное, то есть они располагались вровень с суставом. Не было зафиксировано ни одного случая раннего остеолиза или расширения высверленного отверстия.

В данном исследовании не было замечено никаких осложнений в послеоперационный период. В частности, не было ни одного случая поломки винта во время введения. В дополнение, не было случаев ранних постоперационных осложнений, таких как гематомы, инфекции, синовит, перелом или смещение трансплантата или несращение. Все пациенты имели здоровое плечо через 3 месяца после операции.

РИС. 3. Прямая радиографическая проекция Bernageau (А); КТ снимки (осевая (В) и саггитальная проекция (С), показывающие костную регенерацию коракоидного трансплантата в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Использование биодеградируемых имплантов становится все более популярным в ортопедической хирургии, и они используются для внутренней фиксации с начала 90-х годов12-14. Потенциальные преимущества использования биодеградируемых материалов включают возможность избежать осложнений, связанных с металлическими имплантами, отсутствие необходимости в дальнейшем удалении винта, и сокращение визуализирующих исследований, таких как МРТ. В результате, в хирургии плеча использование биодеградируемых шовных фиксаторов для фиксации мягких тканей в значительной степени заменило металлические шовные фиксаторы15,16. Несмотря на документально подтвержденную безопасность и удовлетворительное использование биодеградируемых имплантов в хирургии плеча15,17, многочисленные доклады указывали на возможные осложнения. Осложнения, связанные с использованием биодеградируемых имплантов для артроскопической хирургии плеча, включали остеолиз, синовит, прогрессирующую артропатию, и ослабление фиксации15,18-21. Считалось, что первые доклады о реакции на инородное тело и остеолизе были связаны с быстрым разрушением имплантов из полигликолиевой кислоты первого поколения, однако были и отчеты об остеолизе, связанном с медленной абсорбацией имплантов полимолочной кислоты (PLA)20,22. Более того, клинические исследования показали, что распад биодеградируемых имплантов из полимолочной кислоты (PLA) занимает больше времени, чем ожидалось, и также кость не может заменить биодеградировавший имплант 23. Недавнее исследование, изучающее использование PLA фиксаторов для артроскопической коррекции, обнаружило, что 40% фиксаторов показали остеолитическое увеличение высверленных отверстий через 12 месяцев после операции24. RFS винт, использованный в данной работе, состоит из PLGA 85L/15G, и, по заявлению производителя, абсорбируется в течение приблизительно 2 лет. Мы не располагаем какими-либо клиническими данными, подтверждающими точный период распада, действительно ли винты со временем заменяются костью и есть ли какие-либо свидетельства остеолиза. Сообщается, что использование PLGA в челюстно-лицевом остеосинтезе, показывает надежную биосовместимость и распад имплантов в течение 12 месяцев25. Хотя реоссификация высверленных отверстий в данном исследовании была зафиксирована еще через 12 месяцев, 35% отверстий показали временное увеличение в диаметре. Возникновение остеолиза или увеличение диаметра отверстий дает нам основание полагать, что есть возможность ослабления коракоидного трансплантата и риск повторного перелома. Хотя мы и не заметили очевидного остеолиза или увеличения отверстия от винта в данном исследовании, последующий период наблюдения в 3 месяца был недостаточен для правильной оценки и определенных комментариев по этому вопросу. Требуется длительное клиническое и радиологическое наблюдение, чтобы подтвердить безопасность использования этого импланта в операциях Latarjet-Bristow.

Ранее мы имели неудачный опыт в попытке фиксации коракоидного костного блока биодеградируемыми винтами. В середине 90-х годов, используя имплант, отличный от импланта в данном исследовании, у 8 из 23 пациентов (35%) мы наблюдали несращение или перелом/смещение трансплантата через 3 месяца после операции (неопубликованные данные). Поломка винта в процессе введения была также частой проблемой. Мы имеем данные только об одном  исследовании, которое сообщает об использовании биодеградируемой фиксации коракоидного трансплантата в операции Latarjet-Bristow26. Использовался биодеградируемый PLA винт , было зафиксировано 4 случая из 33 с нарушением фиксации или ослаблением, связанным с имплантом, требующие повторной операции, а также несращение у 16,7% пациентов, которые прошли КТ сканирование. Хотя в нашем исследовании было задействовано  меньше пациентов, результаты фиксации трансплантата и регенерации кости выигрывали по сравнению с другими результатами. Важно отметить, однако, что наши результаты являются специфическими для биодеградируемых винтов, использованных именно в данном исследовании, и не могут считаться одинаковыми для других биодеградируемых винтов или способов фиксации.

Заявленный уровень несращения, зафиксированный при операциях Latarjet-Bristow с использованием обычных металлических винтов, колеблется от 0 до 28%  1,5,6,27-30. Использование двух винтов вместо одного для фиксации коракоидного трансплантата уменьшает риск несращения и по нашему опыту показатель был около 2,5%2. Хотя было отрадно наблюдать заживление в 100% случаев в нашем исследовании при использовании биодеградируемых винтов, не большое количество пациентов не позволяет делать нам окончательные заявления относительно костной регенерации или о сравнении с металлическими винтами. Мы рекомендуем тщательно подготовить коракоид и сустав (glenoid), чтобы обеспечить плоскую губчатую поверхность для костного заживления, а также затягивание компрессирующих винтов методом 2 пальцев. Биомеханические тесты показали, что биодеградируемые винты могут достигать интерфрагментарной компрессии схожей с металлическими винтами31,32. В данном исследовании применение биодеградируемых винтов для укрепления костного блока с использованием технологии большеберцового имплантата для реконструкции задней крестообразной связки было показано не для того, чтобы дискредитировать силовые характеристики, которые обеспечивают металлические винты33. Раннее исследование сравнивало компрессию, которую обеспечивают биодеградируемые и схожие по размеру металлические винты в кортикальном костном субстрате, и было обнаружено, что хотя степень компрессии в первую неделю была одинаковая, позднее остаточная компрессия биодеградируемых винтов была значительно ниже 34. В случае с губчатой костью наблюдалась более быстрая потеря компрессии в период со 2 по 4 день аналогично у биодеградируемых и  металлических винтов.

Биодеградируемые винты, использованные в данной работе, по заявлению производителя были спроектированы с механизмом внутренней динамической компрессии (аутокомпрессия). Имплант был спроектирован таким образом, чтобы он изменял свои размерные характеристики в условиях гидролиза. Это приводит к увеличению его диаметра и уменьшению длины примерно на 1-2% от первоначального размера, тем самым обеспечивая устойчивую компрессию в период костной регенерации. У нас не было возможности протестировать эту способность винта в данном исследовании и поэтому мы не можем комментировать эти характеристики производителя.

У нашего исследования есть ряд ограничений. Во-первых, это относительно небольшая серия случаев с краткосрочным радиологическим наблюдением и отсутствие контрольной группы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить клинический результат этой новой технологии и провести сравнение с результатами использования традиционных способов фиксации металлическими винтами. Мы предполагали, что хороший результат в регенерации трансплантата в 3 месяца будет связан с клиническим результатом, схожим с нашим ранним опытом операции Latarjet-Bristow, если устранить необходимость потенциального последующего удаления винта. Чтобы это доказать, это должен быть случай с долгосрочным последующим наблюдением. Учитывая наши ранние неудовлетворительные результаты по использованию биодеградируемой фиксации при операции Latarjet-Bristow и нашу озабоченность возможным появлением остеолиза, связанным с использованием биодеградируемых винтов, мы ограничили изначальное количество пациентов, на ком мы испытывали эту новую технологию, пока мы не сможем обеспечить долгосрочное наблюдение за результатами.

Данное исследование подтверждает, что можно получить удовлетворительное заживление кости в операции Latarjet-Bristow с использованием биодеградируемых винтов. Мы продолжим наблюдение за этой группой пациентов и будем сообщать о клинических и радиологических результатах, в том числе появился ли остеолиз и происходит ли замена биодеградируемого винта костью. На данном этапе мы не можем рекомендовать широкое использование биодеградируемых винтов для операции Latarjet-Bristow.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR, et al. Results of modified Latarjet reconstruction in patients with anteroinferior instability and signi?cant bone loss. Arthroscopy. 2007;23:1033--1041.

2. Walch G, Boileau P. Latarjet-Bristow procedure for recurrent anterior instability. Tech Shoulder Elbow Surg. 2000;1:256--261.

3. Latarjet M. A propos du traitement des luxations recidivante de?l’epaule. Lyon Chir. 1954;49:994--1003.?

4. Walch G. La luxation recidivante anterieure de l’epaule. Rev Chir???Orthop. 1991;77(suppl 1):177--191.

5. Matthes G, Horvath V, Seifert J, et al. Oldie but goldie: Bristow-Latarjet procedure for anterior shoulder instability. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007;15:4--8.

6. Cassagnaud X, Maynou C, Mestdagh H. Clinical and computed tomography results of 106 Latarjet-Patte procedures at mean 7.5 year follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003;89:683--692.

7. Banas MP, Dalldorf PG, Sebastianelli WJ, et al. Long-term followup of the modi?ed Bristow procedure. Am J Sports Med. 1993;21:666--671.

8. Walch G. Chronic anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:670--677.

9. Jobe FW, Tibone JE, Jobe CM, et al. The shoulder in sports. In:Rockwood CA, Matsen FA. The Shoulder. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia:WB Saunders Company; 1990:963--967.

10. Patte D, Debeyre J. Luxations recidivantes de l’epaule. Paris-??Technique chirurgical Orthopedie. Encycl Med Chir. 1980;44265:44--52.

11. Bernageau J, Patte D, Bebeyre J, et al. Interet du pro?le glenoidien dans le luxations recidivantes de l’epaule. Rev Chir Orthop. 1976;62:142--147.

12. Joukainen A, Partio EK, Waris P, et al. Bioabsorbable screw ?xation for the treatment of ankle fractures. J Orthop Sci. 2007;12:28--34.

13. Rokkanen PU, Bostman O, Hirvensalo E, et al. Bioabsorbable ?xation in orthopaedic surgery and traumatology. Biomaterials. 2000;21:2607--2613.

14. Viljanen W, Lindholm TS. Background of the early development of absorbable ?xation devices. Tech Orthop. 1998;13:117--122.

15. Nho SJ, Provencher MT, Seroyer ST, et al. Bioabsorbable anchors in glenohumeral shoulder surgery. Arthroscopy. 2009;25:788--793.

16. Ozbaydar M, Elhassan B, Warner JJ. The use of anchors in shoulder surgery: a shift from metallic to bioabsorbable anchors. Arthroscopy. 2007;23:1124--1126.

17. Cole BJ, Provencher MT. Safety pro?le of bioabsorbable shoulder anchors. Arthroscopy. 2007;23:912--913; author reply 913--914.

18. Glueck D, Wilson TC, Johnson DL. Extensive osteolysis after rotator cuff repair with a bioabsorbable suture anchor: a case report. Am J Sports Med. 2005;33:742--744.

19. Boden RA, Burgess E, Enion D, et al. Use of bioabsorbable knotless suture anchors and associated accelerated shoulder arthropathy: report of 3 cases. Am J Sports Med. 2009;37:1429--1433.

20. Athwal GS, Shridharani SM, O’Driscoll SW. Osteolysis and arthropathy of the shoulder after use of bioabsorbable knotless suture anchors: a report of four cases. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1840--1845.

21. Barber FA. Biodegradable shoulder anchors have unique modes of failure. Arthroscopy. 2007;23:316--320.

22. Bostman OM, Pihlajamaki HK. Late foreign-body reaction to an intraosseous bioabsorbable polylactic acid screw. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1791--1794.

23. Barber FA, Dockery WD. Long-term absorption of poly-L-lactic Acid interference screws. Arthroscopy. 2006;22:820--826.

24. Take Y, Yoneda M, Hayashida K, et al. Enlargement of drill holes after use of a biodegradable suture anchor: quantitative study on consecutive postoperative radiographs. Arthroscopy. 2008;24:251--257.

25. Landes CA, Ballon A, Roth C. Maxillary and mandibular osteosyntheses with PLGA and P(L/DL)LA implants: a 5-year inpatient biocompatibility and degradation experience. Plast Reconstr Surg. 2006;117:2347--2360.

26. Pihlajamaki H, Bostman O, Rokkanen P. A biodegradable expansion plug for ?xation of the coracoid bone block in the Bristow-Latarjet operation. Int Orthop. 1994;18:66--71.

27. Dossim A, Abalo A, Dosseh E, et al. Bristow-Latarjet repairs for anterior instability of the shoulder: clinical and radiographic results at mean 8.2 years follow-up. Chir Main. 2008;27:26--30.

28. Hovelius L, Korner L, Lundberg B, et al. The coracoid transfer for recurrent dislocation of the shoulder. Technical aspects of the Bristow-Latarjet procedure. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:926--934.

29. Hovelius L, Sandstrom B, Saebo M. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for ?fteen years: study II -- the evolution of dislocation arthropathy. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15:279--289.

30. Allain J, Goutallier D, Glorion C. Long-term results of the Latarjet procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:841--852.

31. Kroeber MW, Rovinsky D, Haskell A, et al. Biomechanical testing of bioabsorbable cannulated screws for slipped capital femoral epiphysis ?xation. Orthopedics. 2002;25:659--662; discussion 663.

32. Bailey CA, Kuiper JH, Kelly CP. Biomechanical evaluation of a new composite bioresorbable screw. J Hand Surg Br. 2006;31:208--212.

33. Gupta A, Lattermann C, Busam M, et al. Biomechanical evaluation of bioabsorbable versus metallic screws for posterior cruciate ligament inlay graft ?xation: a comparative study. Am J Sports Med. 2009;37:748--753.
34. Hofmann GO, Wagner FD. New implant designs for bioresorbable devices in orthopaedic surgery. Clin Mater. 1993;14:207--215.

 

Операция Латарже и Бристоу (англ.) (*.PDF)